巨細胞性動脈炎/GCA EULAR 2025 recommendations

EULARのリウマチ性多発筋痛症のrecommendations 2025がでましたのでまとめていきましょう。(guildelineではありません)

EULARの作成するこういった文章は「recommendations」と「points to consider」の2種類あり、（guildelineはない。ACRではあります。）recommendationsはそのまま訳すと「推奨」ですが、その立ち位置的には、より強く「勧告」とする向きがあります。
なお、EULAR的には、guidelineは「制約的に過ぎるように見えかねない（might appear too constraining）」という理由で採用されず、recommendは「助言を提供するものであり、適用されれば良質な診療の指標となる（providing advice, and if applied, as a measure of good quality）」という意味で使用されているようです。（Ann Rheum Dis. 2004;63(9):1172–1176.・Ann Rheum Dis. 2015;74(1):8–13.）

ここではGCAについてのみをまとめます。EULAR 2015年以来の改訂になります。

PMR の表現型を示す患者が基礎に血管炎を有している可能性があることや、PMRとGCAの合併例があることから、GCAも同時にrecommendationが作成されました。

本文中の グルココルチコイド（GC） 用量は、すべてプレドニゾロン/プレドニゾン換算。
LoE = level of evidence（エビデンスレベル、Oxford CEBM 2011）、LoA = level of agreement（合意度、0–10 の NRS）。
一部抜粋ですので、全文は本文から確認ください。

2025 EULAR recommendations for the management of polymyalgia rheumatica and primary large vessel vasculitis

Annals of the Rheumatic Diseases 2026;00:1−16

背景

GCA と TAK の病態生理は類似しており、PMR と GCAの臨床像には重なりがある。この重複が、PMR・GCA・TAK を単一のrecommendationsで扱う理由である。

方法はEULAR の標準化された手順に従って作成され、ここでは省略します。

概要

• 提示されたのは 4つの包括的原則と12のrecommendations(図1〜3、表1に要約)
• 5つのrecommendationsは完全に新規であり、ほかは新たに作成されたものの、前版の更新にあたる。

包括的原則

分類基準は、研究目的で当該疾患を最も正確に代表する均質な患者群を同定し、研究結果の信頼性を高めるために用いられる。こうした基準は通常きわめて特異度が高くなるよう意図されており、その結果、臨床医が「best fit diagnosis」を用いない限り、診断名のつかない患者が生じてしまう。（best fit diagnosisの明確な定義はないが、最もそれらしい疾患を臨床医の判断で診断すること、という意味合い。）
分類基準は臨床医に情報を与えうるが、診断を下すために用いることはできない。

PMR、GCA、TAK は人生を変える疾患（life-changing disease）である。これらの疾患と治療の負担により、発症前のADLに戻ることができない場合がある。疾患の影響、治療の目標、再燃の警告（PMR が GCA として再燃しうる可能性を含む）、疾患および治療による障害に関する情報を、患者が継続的に利用できるようにすることは、直面する問題を乗り切る助けとなる。

GCAのManagement

診断・治療開始時期

• 専門機関への紹介
  • cranial symptomsを有する患者は永続的な視力喪失(permanent vision loss)のリスクが高く、直ちに紹介されるべき(should be urgently referred)。
    • cranial symptomsについては頭痛、頭皮の圧痛、浅側頭動脈またはその分枝の肥厚、顎跛行（jaw claudication）、視覚障害、その他と記載。
  • GCA が疑われるすべての患者は、受診から 24 時間以内に紹介されるべき。
    • 2つの研究では、早期に紹介することでGCAの永続的視力喪失を、それぞれ18.7%→11.5%、26.8%→12.7%に低下させた
• GCA の臨床的疑いが強い患者では、確定検査の結果を待つ間も遅滞なく GC 治療を開始すべきである。
  • GCA については、遅滞なく GC を開始することが患者の最善の利益であり、時間感受性の高い診断検査を迅速に実施できるよう診療体制を整備する必要がある。
  • 伝統的に、頭痛、頭皮の圧痛、浅側頭動脈・その分枝の肥厚、顎跛行、視覚障害などのcranial symptomsの存在は臨床的にGCAを疑われる。

GC量（初発・再燃）

最終的な目標は、GCオフですが、高い再燃リスクを伴うとされています。

• 新規発症
  • GCAによる急性の視力障害が疑われる：メチルプレドニゾロン(mPSL) 0.25〜1.0 g/日を最大 3 日
    • 有益性はエビデンスで確認されたものではない
  • 寛解導入：初期用量 40〜60 mg/日、2〜3ヶ月で15〜20mg（60mg開始、2ヶ月で20mgにするなら、1週間で5ｍgずつ減量する計算）12〜18ヶ月で中止（20mgから10ヶ月でオフにする場合、1ヶ月2mg減量）
  • 開始容量について新しいエビデンスはない
  • 減量方法
    • 後述のTCZ・UPAを併用した場合には、26週(半年)の使用が示唆される。
    • 超短期使用GC（ultrashort GC）も期待されている
      • トシリズマブ＋8 週 GC 漸減により、小規模なtrialで12 か月時点の持続的 GC フリー寛解を 72% の患者が達成
      • トシリズマブ＋mPSL 500 mg 静注 3 日間のみ（経口 GC なし）でも持続的寛解は可能という報告もある。
      • ただしこれは、寛解達成までの時間の延長と、早期の臓器障害が出現する可能性がある
• 再燃
  • 軽微な再燃（minor relapse）＝ GC を最後に有効であった用量まで増量する。
    • 重大な再燃の定義を満たさない再燃のこと。
    • PMR症状のみで再燃することはあり、その場合はminor relapseとして扱う。（副腎不全症状と類似するため注意）
  • 重大な再燃（major relapse）＝ 新規発症として扱う。
    • 虚血の臨床所見を伴う再燃 OR 構造変化をもたらす大血管炎症の所見を伴う再燃
    • 再燃は、初発とは異なる動脈領域で生じることがあるため、より広い検索が必要。

一部の症例では、低用量 GC（5 mg/日以下）の維持が最も実際的な手段となりうる。

• 疑いに対するGCの経験的使用はもはや容認されない。
  • 確定的な診断、系統的なモニタリング、再燃の客観的な同定、補助的免疫抑制療法への段階的強化、そして GC フリー寛解を目指すことが、患者を意思決定の中心に据えた多職種アプローチのもとで、疾患を管理する新しい信条（mantra）であるべきである。

GC以外の免疫抑制薬

GCAの中でも、難治性・再燃・GC 関連有害事象のリスクが高い患者ではTCZ or UPAによる治療を考慮する。MTXは代替薬として使用してよい。

• 新規発症
  • TCZ投与を検討してよい
    • 既知の心血管疾患、静脈血栓塞栓症の危険因子、悪性腫瘍の既往を有する患者では、トシリズマブを優先的に用いてもよい。
    • いうまでもなくORAL Surveillance trialを受けてのもの。
  • UPAをトシリズマブの代替として検討してよい。
    • 経口治療が望まれる場合はウパダシチニブが好まれうる。
    • 第Ⅲ相RCTでは、GC の累積曝露量の有意な低下、再燃率の低下、患者報告アウトカムのより大きな改善と関連した。安全性プロファイルは既存のUPAの他の適応症で確認されたものと同様だった。
  • MTXを代替として使用してよい。
    • 憩室炎の既往やその他の腸管穿孔素因のある病態を有する患者では慎重を要する。
      • 腸管穿孔素因は具体的の本文中に記載なし。
    • 使用のエビデンスとしては，RCTのメタ解析に基づいているが、メタ解析に含まれたRCTは異質性が強く、UPA/TCZの質と比較するとMTX使用の確からしさは低い。（有効性が低い、という意味ではない。）
    • 15〜20 mg皮下注射は一つのよい選択肢。
  • これら3剤を比較する試験はない。
• 再燃・難治性 PMR
  • IL-6受容体阻害薬(サリルマブが望ましく、代替としてトシリズマブ)による補助療法を検討すべきである
  • メトトレキサートを代替として使用してよい。

• またGCをオフにしてから、免疫抑制薬の減量を検討するべき。
• TCZについては、突然中止するよりも漸減するほうがよい可能性がある
  • TCZ 162 mg 皮下注 週1回を1年間投与することは、12か月を超えても再燃リスクを低減し続ける。しかし、トシリズマブを 1年で中止した場合、その後 24か月の間に約 50%の患者が再燃する。
  • よって、再燃高リスク例では12か月超の継続を考慮する。

• 今後に出てくる可能性のある薬剤として以下が紹介されています
  • abatacept　･･･第Ⅲ相RCT実施中
  • mavrilimumab
  • secukinumab　･･･第Ⅲ相RCTで、SEC-300mg群はプラセボ群と比較して52週でのsustained remission率に有意差がなかった。

再燃・難治性の注意点

GCAに関連するところを抜粋しました。

• GCA患者の 20%以上が、ベースライン時には存在しなかった症状で再燃する
• GCAはPMRの症状で再燃することがある（逆もある）
• 副腎不全症との鑑別が必要である
• 難治性
  • 標準治療を用いても寛解を導入できないこと

血管治療について

• GCAでは、待機的な血管内治療または再建手術は、安定した寛解期に施行されるべき
  • 確実に動脈の炎症を消すため、また処置後の再狭窄リスクを低減するために、周術期にGC 用量を増量することが望ましいこともある。
  • 手技は開放手術でも血管内治療でもよい。熟練した術者では両者の成功率は同程度であるが、長期の開存率は開放手術のほうが良好な可能性がある。

フォローについて

• 超音波検査が臨床診察を補完する方法となりつつあるが、その使用は必須ではなく、無症候性に残存する「陽性」画像所見を、活動性疾患の証拠とみなすことはできない。
• 構造的な大動脈病変のリスクがあり、18F-FDG PET/CTで集積があっても、必ずしも活動性疾患を反映しない場合がある。

ほか

• 抗血小板療法・抗凝固療法
  • 冠動脈疾患・椎骨動脈疾患・末梢動脈疾患など他疾患の適応を超えた使用を支持する一貫した質の高いデータがないこと、およびその使用に伴う潜在的リスクを踏まえ、2018 年のrecommendationsでは、LVVにおけるルーチンかつ非選択的な使用に反対するrecommendationを出していた。
  • 前回更新以降、このrecommendationの変更を正当化する新しいデータは発表されていない。
  • 利用可能なエビデンスによって、得られる新規のrecommendationはないため、抗血小板・抗凝固療法に関する表記が削除された。

recommendationの元となったstudy

• 新規/再燃GCAに対するTCZ
  • 新規/再燃GCAにTCZを併用した第Ⅲ相試験

• 新規/再燃GCAに対する UPA（SELECT-GCA）
  • Blockmans D, et al. N Engl J Med. 2025;392(20):2013–24.
  • 新規発症または再燃GCAを2:1:1で、UPA 15 mg または 7.5 mg 経口1日1回＋26週GC漸減、あるいはプラセボ＋52週GC漸減に割付した。UPA 15mg群がGC群に、52週寛解で優位に達成（46.4% vs 29.0%, 7.5mg群は有意差なし）

• 超短期GC
  • Unizony S, et al. Lancet Rheumatol. 2023;5(12):e736–42.
    • TCZ＋8週プレドニゾンで12か月GCフリー持続寛解72%。
  • Christ L, et al. Lancet Rheumatol. 2021;3(9):e619–26.
    • mPSL 500 mg×3日のみ＋TCZ単独。

2018年版との比較

• GCA 疑いは 24時間以内に専門機関の紹介と明示された
  • これによる視力消失が減少したというデータがあるため。
• GCは12〜18か月での中止を目標（以前は1年で5mg以下）
  • 低用量 GC 継続のリスクが認識され、GCフリー寛解が明示された
  • TCZ併用での減量は同様（同じRCTに基づくため）
• UPA 15 mg/日がTCZと並ぶ選択肢として新規追加
• mPSL 0.25〜1.0 g/日 × 最大3日のパルスを一部症例で考慮しうる（有益性は不明のまま）

今後の研究課題（research agenda）

• 臨床パラメータと検査パラメータに基づく GC 漸減を最適化すること。
• 検査パラメータ、アウトカム指標、患者報告アウトカム指標を用いた head-to-head 試験で、併用を含む利用可能な治療を比較検討すること。
• 臨床的および医療経済的アウトカムに基づき、必要な免疫抑制療法の期間を決定すること。
• GC 関連合併症に関する免疫抑制療法の長期的利益を明らかにすること。
• モニタリングのための疾患特異的バイオマーカーを発見すること。
• 大動脈瘤や血管狭窄を含む構造的血管障害に対する治療の影響を明らかにすること。